Zlecenie ADM

Zlecenie ADM
ADM Referral

Formularz jest przeznaczony wyłącznie dla lekarzy, zlecających stosowanie ortez AFO z dynamicznymi mechanizmami ADM.
This form is for medical professionals only, who prescribe AFO ADM.

Dziecko
Child

Imię dziecka

Child's first name

First name is required.

Nazwisko dziecka

Child's last name

Last name is required.

Dziecko używa dynamicznej ortezy AFO ADM

Child already uses AFO ADM

Dziecko jest nowym użytkownikiem dynamicznej ortezy AFO ADM

Child is a new AFO ADM user

Parametry
Parameters

Stopa

Foot

Please select foot.

Lewa stopa
Left foot

Długość lewej stopy (w mm)

Length of left foot (in mm)

Sprężyna odwodząca

STJ Abduction spring

Sprężyna zgięcia grzbietowego

TTJ Dorsiflexion spring

Prawa stopa
Right foot

Długość prawej stopy (w mm)

Length of right foot (in mm)

Sprężyna odwodząca

STJ Abduction spring

Sprężyna zgięcia grzbietowego

TTJ Dorsiflexion spring

Lekarz zlecający
Medical professional

Imię lekarza

First name

Field is required.

Nazwisko lekarza

Last name

Field is required.

Wskazania medyczne do użycia ortezy AFO ADM przez dziecko

Medical necessity for AFO ADM

Dodatkowe informacje

Additional information

Zlecenie ADM ADM Referral

DzieckoChild

Parametry Parameters

Lewa stopa Left foot